尼卡地平或乌拉地尔在冠状动脉旁路移植术转流中控制血压效果的研究  
作者:未知          访问量:6110          发布时间:2008-8-6
李立环 傅家红 狄高梅 (中国医学科学院 中国协和医科大学心血管病研究所 阜外心血管病医院麻醉科  北京  100037 )
摘要:目的 比较尼卡地平或乌拉地尔在体外循环中控制血压的效果及其对血液动力学的影响。方法 60例冠状动脉旁路移植术(CABG)病人在体外循环(CPB)中平均动脉压(MAP)升至80mmHg(1kPa=7.5mmHg)时接受尼卡地平或乌拉地尔治疗。60例病人随机分为尼卡地平组或乌拉地尔组,每组30例;另设同时期同类病人30例作为对照组。观察两药起效时间,维持MAP在(70±5)mmHg所需剂量,降压期间对人工肺血面的影响,停机后的血液动力学及混合静脉血氧饱和度(S O2)变化。结果 将MAP从80mmHg降至70mmHg,应用尼卡地平4μg.kg-1.min-1所需时间为(2.4±1.1)分,维持MAP在(70±5)mmHg所需剂量为(1.1±0.5)μg.kg-1.min-1。应用乌拉地尔90μg.kg-1.min-1所需时间为(2.8±1.0)分,维持MAP在(70±5)mmHg所需剂量为(50.8±14.4)μg.kg-1.min-1,但有2例耐药,需不断增加剂量方能控制血压。尼卡地平组19例(63%),乌拉地尔组22例(73%)心脏自动复跳,两组的自动复跳率均高于对照组(46.2%)(P<0.05=,但两组之间无差异(P>0.05)。停机后两组外周阻力(SVR)较CPB前均明显下降(P<0.01=,每搏量(SV)和心指数(CI)均明显增加(P<0.01=。但SVR降低,SV和CI增加的比例两组之间无差异(P>0.05)。停机后两组SvO2均>78%。尼卡地平或乌拉地尔降压期间,人工肺面均无变化。结果 CPB中应用尼卡地平或乌拉地尔控制血压,具有起效快、不影响CPB中静脉容量血管床,心脏自动复跳率高,停机后心率稳定,SV和CI明显增加,机体氧供、氧耗平衡维持良好等优点,并可减少液体和库血的输入量。
关键词: 尼卡地平 乌拉地尔 心肺转流术 血液动力学
 
The hemodynamic effects of nicardipine and urapidil in patients undergoing coronary artery bypass grafting during cardiopulmonary bypass
LI Lihuan,FU Jiahong,DI Gaomei.
Department of Anesthesiology,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100037
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical and hemodynamic effects of nicardipine or urapidil during cardiopulmonary bypass(CPB).Methods Sixty patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) were treated with nicardipine or urapidil when mean artery blood pressure (MAP) increased to 80mmHg during CPB.The patients were randomly divided into nicardipine group (group N) and urapidil group (group U),with 30 cases in either group. The onset time and necessary dose to maintain MAP at (70±5)mmHg were observed.The hemodynamic variables and mixed venous oxygen saturation (SvO2) were continuously monitored after separation from bypass.Results The initial time of using nicardipine 4μg.kg-1.min-1 or urapidil 90μg.kg-1.min-1 to decrease MAP from 80mmHg to 70mmHg was (2.4±1.1)min or (2.8±1.0)min respectively,and maintaining MAP at about (70±5)mmHg required the dose of (1.1±0.5)μg.kg-1.min-1 or (50.8±14.4)μg.kg-1.min-1 respectively.Nineteen patients restoed spontaneous heart-beat in group N (63%) and 22 cases in group U (73%) following release of the aortic crossclamp,the rates of which were higher than that of control group (46.2%).(P<0.05=,but no significant difference between both drugs (P>0.05).The systemic vascular resistance (SVR) in two groups at postbypass was lower than that of prebypass (P<0.01=,while stroke volume (SV) and cardiac index (CI) were higher (P<0.01=,and no significant differences between two groups (P>0.05).SvO2 of all patients in two groups was >78%.Conclusion The advantages of nicardipine or urapidil for controlled hypotension during CPB are rapid onset,not dilatory effect on venous vascular system,and with the higher rate of restoring spontaneous heart-bea,SV and CI increasing, and the hemodynamics being easily maintained.
【Key words】 Nicardipine   Urapidil  Cardiopulmonary       bypass  Hemodynamics
  冠状动脉旁路移植术(CABG)后高血压的发生率高达(30~50)%[1,在体外循环(CPB)转流中也常发生明显的高血压反应。冠状动脉病变越广泛,CPB时间越长,则血压升高的机率越高,升高的程度也越严重。对CPB中血压升高的处理,临床常用方法为追加麻醉药或给予肌源性血管扩张药,但有时难以取得满意效果。本研究目的是观察尼卡地平或乌拉地尔在CABG转流中控制血压的效果及在心脏复跳后对循环动力学的影响。
资料与方法
  病例资料 60例CABG病人中男51例,女9例,年龄52~69岁,体重59~92kg。40例年龄>60岁。14例左室射血分数(LVEF)<0.5。58例冠状动脉为3支病变,其中24例在有左主干病变。术前43例有心肌梗塞病史,5例并发室壁瘤,46例合并高血压,同时有主动脉瓣膜病变者2例。手术包括CABG、CABG加室壁瘤切除、左心腔成形术、CABG+主动脉瓣膜置换术等。
  麻醉、监测和体外循环 术前1.5~2小时口服安定10mg,依心绞痛的性质(稳定性或不稳定性)、心绞痛发作的时间、发作时循环动力学的变化及心功能状况,同时服用阿替洛尔6.25~12.5mg或地尔硫卓15~45mg。术前半小时肌注吗啡0.15~0.2mg/kg、东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导前完成桡动脉穿刺置管测压。诱导用咪唑安定0.03~0.15mg/kg、芬太尼10~30μg/kg、哌库溴铵0.12~0.15mg/kg。麻醉维持用芬太尼20~50μg/kg,吸入安氟醚或七氟醚或间断静滴异丙酚(1.5~4mg.kg-1.h-1)。经右颈内静脉放置CCO/SvO2 Swaz-Ganz导管,用连续心排血量监测仪(CCO-Baxter Vigilance)监测连续心排血量(CCO)和混合静脉血氧饱和度(SvO2),用Space Lab监测仪监测ECG、肺动脉压、肺毛细血管嵌压(PCWP)、中心静脉压(CVP),并计算各循环动力学参数。CPB中血流降温到鼻咽温(28~30)℃,灌流量2.2~2.6 L.min-1.m-2。阻断心肌血运后灌注冷氧合血保护心肌。
  60例病人随机分成尼卡地平组(N组)和乌拉地尔组(U组),每组病人30例;另设同时期同类病人30例作为对照组。三组间病人的年龄、体重、心功能状况、冠状动脉病变及术前的心率、血压无明显差异。CPB转流中MAP升至80mmHg时固定灌流量(1kPa=7.5mmHg),开始持续静滴尼卡地平或乌拉地尔。起始剂量尼卡地平为4μg.kg-1.min-1,乌拉地尔为90μg.kg-1.min-1。当MAP降至70mmHg时减少尼卡地平或乌拉地尔剂量,以维持MAP在(70±5)mmHg,复温开始(开放升主动脉前10~15分钟)停用。
  记录2组病人的CPB时间及心肌血运阻断时间,CPB前各项血流动力学参数及SvO2,使用尼卡地平或乌拉地尔后MAP从80mmHg降至70mmHg所需时间,维持MAP在(70±5)mmHg所需剂量,两药降压期间人工肺的液面变化,开放升主动时的MAP,心脏复跳情况,停机后30分钟内的各项血液动力学参数及SvO2,CPB中和CPB后的尿量,术中液体输入量、库血输入量及术毕血红蛋白(Hb)含量。
  统计学处理 所得参数以±s表示,以方差分析、t检验进行统计学处理,P<0.05为显著性差异。
 
结果
  心肌血运阻断时间N组为(70±13)分,U组为(69±14)分,CPB时间N组为(109±16)分,U组为(107±17)分,与同期其它CABG相近。将MAP从80mmHg降至70mmHg,应用尼卡地平4μg.kg-1.min-1,所需时间为(24.1±1.1)分,维持MAP在(70±5)mmHg所需剂量为(1.1±0.5)μg.kg-1.min-1。应用乌拉地尔90μg.kg-1.min-1所需时间为(2.8±1.0)分,维持MAP在(70±5)mmHg所需剂量为(50.8±14.4)μg.kg-1.min-1。但有2例耐药,需不断增加剂量方能控制血压。两药降压期间,人工肺血面均无变化。开放升主动脉时N组MAP为(61±6)mmHg,U组为(61±6.7)mmHg。开放升主动脉后N组19例(63.3%),U组22例(73.3%)心脏自动复跳,自动复跳率均高于对照组(46.2%),有显著性差异(P<0.05),但两组之间无明显差异(P>0.05)。两组CPB前、后PCWP、SVR、SV、CI的变化见表1,与同时期CABG对照组CPB前、后心率(HR)、MAP和CI值的比较见表2。
表1 应用尼卡地平或乌拉地尔转流前、停机后30分钟内各指标变化(每组30例,±s)
 
 
CPB前
CPB后
N组
U组
N组
U组
PCWP(mmHg)
SVR(dyn.s-1.cm-5)
SV(ml/次)
CI(L.m-2.min-1)
 9.0±2.5
1825±218
 69±15.1
 1.9±0.33
 9.2±2.9
1716±447
 68±20.0
 1.8±0.40
 9.8±2.3
 987±85**
 80±16.3**
 3.1±0.13**
10.6±1.9
 909±318**
 82±19.0*
 3.2±0.60**
  与CPB前相比,*P<0.05 **P<0.01
表2 尼卡地平组、乌拉地尔组与对照组转流前、停机后30分钟内HR、MAP和CI变化(每组30例,±s)
 
CPB前
CPB后
N   组
U  组
对照组
N   组
U  组
对照组
HR(次/min)
MAP(mmHg)
CI(L.m-2.min-1)
 52±8.0
 78±15.9
1.9±0.32
 52±6.5
 78±14.9
1.8±0.40
 52±7.9
 77±9.3
1.9±0.39
 72±9.9
 75±4.9
3.1±0.21
 70±9.8
 76±5.2
3.2±0.6*
 76±10.5
 77±9.2
2.4±0.46
  CPB后与对照组相比,*P<0.05
  尼卡地平组和乌拉地尔组术中输异体血总量相近(5 800ml),平均每例输血量也相近(193ml),仅为对照组的68%(对照组每例平均输异体血285ml,P<0.05)。N组术前Hb平均为(13.6±1.8)g%,术毕为(10.6±1.8)g%,19例术中未输异体血。U组术前Hb平均为(13.2±1.1)g%,术毕为(10.4±0.9)g%,16例术中未输异体血。两组输异体血者体重多在70kg以下。
 
讨论
  低温CPB明显影响机体的内环境,CPB中SVR增加、MAP升高并非麻醉减浅所致[2]。虽然CPB中追加麻醉药,可以延缓MAP升高或降低MAP,但过量麻醉药有其副作用并降压作用不确切。多数认为,如CPB中MAP超过80mmHg,可能加重血液破坏、影响脏器灌注和心肌保护、脑保护的效果。本研究用尼卡地平或乌拉地尔控制CABG转流中血压升高,维持MAP在(70±5)mmHg,取得了满意的临床效果。
  尼卡地平为短效二氢吡啶类的钙通道阻滞药,静脉给药的作用时间为8~10分,消除半衰期为(40±10)分。乌拉地尔降压机理不同于其它药物,中枢作用主要是通过激活5-羟色胺-1A受体,降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而起降压作用。外周作用主要为阻滞突触后α1受体,降低外周动脉系统阻力,虽然两药在CPB中均可迅速地把MAP降至并维持在(70±5)mmHg,但人工肺血面无变化,提示两药在降低MAP的同时,不改变CPB中静脉系统容积。从表1可见,停机后虽SVR明显下降,但PCWP却稍高于CPB前,说明两药在降低外周动脉系统阻力的同时,对静脉容量血管床无明显扩张作用,这可能为患者输血量较少的原因之一。
  尼卡地平可高度选择性地扩张冠状动脉,其扩冠作用为硝苯地平的2倍,硝酸甘油的6倍[3]。尼卡地平可保护缺血和再灌注期心肌的损伤[4]。乌拉地尔可改善缺血心肌能量代谢,减少乳酸堆积,调节肌浆网Ca2++泵和钙释放的通道功能,减轻钙超载[5],这些作用可能为两组心脏自动复跳率较高的主要原因。由于尼卡地平和乌拉地尔对缺血心肌有保护作用,降低外周阻力的同时容量血管床扩张不明显,可维持满意的左心充盈压,故从表1可见,停机后SV、CI明显增加。从表2可见,停机后两组CI较对照组明显增加,可能为尿量满意,SvO2均能维持在78%以上的原因。对照组约10%的患者停机后SvO2<65%。另从N组和U组停机后心率维持在70次/分左右,提示CPB中应用尼卡地平或乌拉地尔控制血压,停机后心率无反射性增快。
  N组无1例耐药,血压的控制很平稳。U组有两例耐药,需不断增加剂量方能控制血压。应用乌拉地尔控制血压,文献报道多以间断静注的方式给药,我们在CPB中以持续静注的方式给药,避免了单次静注给药所引起的血压波动。
参考文献
1 David D,Dubois C, Loria Y.Copmarison of nicardipine and sodium nitroprusside in the treatment of paroxysmal hypertension following aortocoronary bypass surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth,1991,5:357-361.
2 Casthely PA,Bregman D,ed.Cardiopulmonary bypass.2nd edn.New York: Futura publishing company Inc.,1991.471-483.
3 Turlapety P,Vary R,Kaplan JA.Nicardipine, a new intravenous calcium antagonist:review of its pharmacology,pharmacology,pharmacokinetics,and perioperative applications.J Cardiothorac Anesth,1989,3:344-355.
4 Goto P,Seiji K,Sudo J,et al.Treatment of intraoperative hypertension with enflurane,nicardipine or human atrial natriuretic peptide:hemodynamic and renal effects.Can J Anaesth,1992,99:932-937.
5 田青.乌拉地尔临床应用的新进展.中国医学论坛报,1998,24:5.
 

 

 

 

 

 


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